新しいインスリン指示書導入によるインシデント低減の効果 -インシデントレポートの分析から-

概要

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インスリン治療は, 指示の多様性や注射指示から実施までのプロセスの複雑さ等が相俟って, インシデントにつながる事が少なくない. われわれは, 医師, 看護師合同によるインスリン治療の安全対策チームを組織し, インスリン治療の指示の出し方に関する標準化を実施してきた. しかし, この標準化後もインスリン注射インシデントは発生し, その要因のひとつに, インスリン指示書に係る問題があると考えた. そこで, 医師の指示記載部分の簡略化ならびに患者との情報の共有化を重要視してインスリン指示書を改良し, その効果を検討した. 新しい指示書を導入する以前の6ヵ月間と導入後の6ヵ月間のインスリン注射インシデントの発生数ならびにその内容を比較した. インシデントの発生数は, 導入前46件, 導入後37件であり, 有意差はなかった. 一方, インシデント内容を見ると, 投与速度間違いや投与日時間違いなどの情報処理上のインシデントが, 新しい指示書導入により, 28件から15件に有意に減少した. しかし, 「注射し忘れ」は, 導入前18件, 導入後22件と差は認めず, 今後の課題である.
秋田大学の論文