セッション6-1 人・環境・人の三要素FMEAを用いた医療事故未然防止の一試案(信頼性・品質3学会合同シンポジウム)
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概要
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組織では、ヒューマンエラーによって引き起こされた種々の潜在的事件と事故がある。組織に属している特定のヒューマンエラーはコミュニケーションの欠陥のために引き起こされる。人と人とのコミュニケーションによって、特有のヒューマンエラーが発生し、伝播し、増幅し、そして標準の状態に訂正したりすることもある。この論文で、我々は人と人との間のコミュニケーションエラーによって起こされた病院での医療事故に注目した。人・環境・人の3要素FMEAを用いて解析を行い、そしてそのFMEAに我々はすべての必要な行動を補うためにSCM(サービスカテゴリーマップ)についでアクションマップを導入した。さらに、我々は連続的に行動を分析するためにコミュニケーションフロー図を導入した。結果として、この論文は病院で作業過程の間に付加的な精神的カウンセリング作業の追加の必要性を提案する。
- 日本信頼性学会の論文
- 2002-11-25
著者
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