与薬事故に対するエラープルーフ化に関する研究 : 改善対象要素に着目した対策立案方法の提案

概要

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医療事故に占める与薬事故の割合は,いずれの病院でも高い.そのため,医療の質保証において与薬事故の低減は重要な課題の一つとなっている.医療事故の防止策は様々考えられるが,エラーの発生しにくい作業方法にすることが有効である.本論文では,与薬業務に着目し,発生防止の視点から,エラープルーフ化の対策を容易に導くための手法を提案する.提案法では,与薬作業中にエラープルーフ化対策の対象となりうる要素を,改善対象要素として提案する.その中から,エラー要因を引き起こした改善対象要素の抽出方法として,改善対象要素抽出シートを設計する.また,各改善対象要素にエラープルーフ化の実現方法を対応付けし,対策発想観点リストとして提案する.このことにより,エラープルーフ化の原理を,何に対して,どのように適用するかが示され,容易にエラープルーフ化の対策が立案できる.医療従事者が本提案法を使うことにより,具体的かつ体系的にエラープルーフ化の対策を立案できたことが確認できた.また,立案した対策案を病院に導入した結果,与薬事故の低減が確認できた.
2013-07-15