作業要素を用いた業務の記述方法に基づく与薬事故の傾向分析手法の提案

概要

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注射薬や内服薬を患者に投与する際に起きる与薬事故は,医療事故全体に対する割合が高い病院が多い.また,同様の与薬事故は繰り返し起きており,慢性的に発生している.事故低減には,エラーとそのエラーを誘発した作業方法を特定し,重点的に改善すべき作業を抽出することが考えられる.まずは現状の作業方法を記述し,その問題を把握する手法が必要である.本論文では,作業要素を用いた与薬業務の記述に基づき,与薬事故の発生傾向を把握する手法を提案する.提案法では,作業要素を用いて与薬業務を分解し,作業要素の構成因子を明らかにして与薬業務を記述する.また,事故分析では,エラーモードとエラーが発生した作業要素を特定する.さらに,一定期間に発生した事故を集計して傾向を把握し,問題のある作業方法を特定して,重点的に改善する.実際にある病院で提案手法を適用したところ,重点的に改善すべきエラーとそのエラーを誘発した作業方法を抽出できた.対策を実施したところ与薬事故を低減できた.さらに,与薬業務を比較可能な形式で記述することが可能なため,3病院の事故件数と作業方法とを合わせて比較することでも,重点的に改善すべき作業方法を特定できた.
2010-04-15