放射線業務における医療事故防止に関する調査報告 : 第三報 CT検査,MRI検査,核医学検査,放射線治療のリスク事例

概要

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日本の医療をとりまく環境が大きく変わりつつあるなか,医療の高度化・専門化などに伴い医療事故の発生要因そのものが増えている.またそうした事故がこれまでになく紛争,訴訟につながっていくという事実を認識しておく必要が出てきた.医療現場にはさまざまな事故発生につながる要因が潜んでいる.しかし,ニアミスなど「ヒヤリ」としたり「ハット」することは比較的よくあっても,通常は事故には至らないものである.たとえエラーをおかしても,誰かが見つけてくれたとか,寸前で気がついたとか,幸運にもなんらかの防御のメカニズムが働いてくれたからである.つまりニアミスやたいしたことでないと見過ごすような些細な出来事を通して,潜在的な危険因子に気づいて対応しておくことや,防御の機能を確実にすることが重要である.つまり,その事例自体が事故防止の方策を教えてくれるということを知るべきなのである.これらのことを受け,本報ではアンケート調査を実施し,放射線業務において発生しているリスク事例について,CT検査,MRI検査,核医学検査,および放射線治療のモダリティについて,その内容と発生原因を事例集としてまとめたので報告する.
2004-07-20