インシデントの量的分析を補完する事例分析の有用性の検討 : 転倒転落事故を例にして

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概要

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転倒転落事故は患者固有の身体状況、認知状態、施設固有の環境条件の中で発生し、インシデントとして日常的に報告される出来事である。平成14年の医療法改正以来、医療機関では報告数が飛躍的に増加したため、報告書の集計に追われ、事故対策に十分活用されていない実状にある。本研究では、転倒転落に関するインシデント情報(392事例)を量的分析し、量的分析を補完する手段の開発を目的に事例分析(5事例)を実施した。その結果、転倒事故は患者の自発的・自力行動に伴って発生し医療者の視野の外で発生しているため、報告書には実害が軽微なインシデントは発生要因を特定できる情報は記載されていなかった。一方、当事者への聞き取り調査や現場確認、再現検証では、当事者も医療者も気付いていなかった転倒転落の人的・環境要因が明らかになり、医療者の視点を変え感性を高めることに有用であることが確認された。
2006-09-30

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