組織事故の共通要因と安全文化
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概要
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近年、東海村JCO事故を始めとして、個人の単純なヒューマンエラーでは説明できない、背後にある管理や組織要因の問題に根ざした事故があとを絶たない。このような組織事故は一見するとそれぞれ分野も経緯も異なっているが、発生に関与した上流側の組織要因には多くの類似性が認められる。すなわち、長年におよぶ組織要因およびその作業現場特有の要因が重なり潜在条件の抜け道(latent condition pathway)が形成され、潜在的リスク(ハザード)を閉じ込めていた防護壁が弱体化あるいは無力化され、ある出来事をきっかけにリスクが一気に顕在化してしまうような事故である。ここでは、我が国で発生した組織事故の共通点について述べ、これを防止するために必要な安全文化醸成方策について述べる。
- 社団法人電子情報通信学会の論文
- 2001-07-17
著者
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