手術安全のためのプロセス改善システム(<特集>手術支援環境)

概要

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1. 犯人探しから潜在的危険源の解消へ手術中に医療ミスがあったとして医師が刑事告発される事例が急激に増えている. これに対して, 手術室に居合わせた医師がいつでも犯人にされかねないようでは, 難しい手術をやろうとする者はいなくなってしまう, という意見がある. 民事訴訟にとどまらず, 刑事責任まで問うことが妥当なのかどうかは法学の問題だろう. しかし, 社会利益の観点からは, 事故は原因を究明して再発を防止することがまず肝要であり, そのためには, 何が起こったのかを正確に知ることが必須である. ほとんどの事故は, 複数の要因が重なり合ったところで起こる. つまり, それらの要因のうち一つでも生じなかったなら事故には至らなかったということであり, 執刀者の行為にばかり注目するのではなくて, 他の要因もことごとく洗い出さなくてはならない. 誰がどんな間違いをしたかに興味の中心がある「犯人探し」の発想では, かえって真実の解明が妨げられることになる.
日本医療機器学会の論文
2005-05-01