亜急性期で訴えの多い患者の言動に関する看護記録の検討

概要

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本研究は、某循環器特定機能病院準CCU病棟に入院していた実際のケースと研究者の関わりのやりとりにおいて、その一部始終の経過を看護チームの看護の質向上にむけてなにをどこまで看護記録として記載し、チームに流した方がよいか瞬時に判断できにくかった事例の記録に関する研究である。亜急性期の治療・処置を優先する臨床現場では、記録は簡潔明瞭性が重要視されるので、訴えの多い患者の言動をどこまで記載するかは、主に経過記録を行う現状では検討する必要性がある。4事例の対応を含めた患者の言動を含めた記録を、どこまでどのように記載すればよいか各々事例の場面を通して検討した結果,亜急性期にある患者の記載内容の意義と個人のプライバシーの保護の意味と個人情報で心理的・社会的情報を看護にどう結びつけるかを明確にできた。また記録の原則をふまえた上で、簡潔明瞭さ、看護の優先度も考える必要性が現場ではあるので、瞬時にどこまで書くべきか判断しにくい理由がなんなのか、また看護の質向上に寄与するにはどうしたらよいかも含めて検討を深めた。