チューブトラブル,機械・器具に関する問題についてのインシデント報告の解析
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概要
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〔はじめに〕どの医療機関においても,インシデント報告書を提出しそれを検討する体制を整えている.しかしながら,その情報を有効性・経済性に優れた具体的な形で臨床の場にフィードバックすることは難しい.当院でのインシデント報告から,特に機械・器具に関する問題と,報告の多いチューブトラブル(TT)について検討し問題点を探った.〔対象・方法〕2001年4月から2002年12月まで当院にて報告されたインシデント1およびインシデント2(旧アクシデント)報告1,022事例について,事故内容・事故要因などについて検討した.〔結果〕薬剤投与に関する事象382件(37.4%),TT248件(24.3%),転倒・転落187件(18.3%),手術や検査などに伴うもの184件(18.0%),機器・器具に関する事象16件(1.7%),輸血関連5件(0.5%)であった.TT248件の内,自己・自然抜去によるものが161件(64.9%),メンテナンス不良が45件(18.1%),ミスが42件(16.9%)であった.チューブとしてはIVH54件(21.8%),経鼻チューブ54件(21.8%),末梢ルートが35件(14.1%),気管チューブ31件(12.5%)等であった.機器・器具に関する16件では,人工呼吸器関連のミス6件,その他機械操作ミス5件,機器の故障2件などであった.〔考察〕TTに関する報告が多く,中でもIVHや気管チューブなど重要なチューブの報告が多い.発生の理由では自己・自然抜去が約65%にのぼり,経時的にその割合も改善がみられない.この間改善策も考慮されているが患者相手の事象だけに有効な手立てを得ていない.機器・器具関連の報告は全体の1.7%と少ないが,中でも人工呼吸器の接続ミスや接続が外れるケースが多かった.機器の故障はCHDFポンプとアルゴンビーム凝固装置のもので,その原因については報告待ちである.
- 2003-04-01
著者
-
吉中 平次
鹿児島大学医学部・歯学部附属病院手術部
-
宇都 由美子
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科医療システム情報学講座
-
熊本 一朗
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科医療システム情報学講座
-
臼井 和恵
鹿児島大学医学部附属病院クオリティマネージメント室
-
大脇 哲洋
鹿児高大病院手術部
-
吉中 平次
鹿児高大病院手術部
-
臼井 和恵
鹿児島大病院クウォリティマネージメント室
-
村永 文学
鹿児島大医療情報部
-
宇都 由美子
鹿児島大医療情報部
-
熊本 一朗
鹿児島大医療情報部
-
熊本 一朗
鹿児島大学医学部医療情報管理学
-
宇都 由美子
鹿児島大学附属病院
-
宇都 由美子
鹿児島大学
-
村永 文学
鹿児島大学医学部・歯学部附属病院 医療情報部
-
吉中 平次
鹿児島大学腫瘍制御学
-
吉中 平次
鹿児島大学大学院腫瘍学講座乳腺・内分泌外科
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