東ティモールの地方における医薬品使用と標準治療ガイドライン活用
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概要
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背景 東ティモールでは、物的人的資源が深刻に不足する中で、人びとに等しく保健医療サービスを提供するための費用効率の高いシステムが模索され、プライマリヘルスケアレベルの保健従事者を対象に主要疾患の診療方法が標準化された。本研究は、東ティモールの地方における医薬品の使用と標準治療ガイドラインの活用、またそれに影響を及ぼす因子を調べること目的とした。方法 2006年2月～8月に、全国の郡レベル保健所より無作為抽出した20カ所を調査した。各保健所で2005年の患者記録より100例を無作為抽出し、また、滞在中に30症例を観察して量的に分析した。さらに、各保健所で3人の職員に自由回答形式によるインタビューを行い質的に分析した。結果 国際的な医薬品使用指標を用いて評価した結果では、東ティモールの注射薬処方率は、他国からの報告に比べて顕著に低かった。また、臨床看護師トレーニング修了者群の抗生物質処方は有意に少なかった。主要疾患の標準治療ガイドラインへの準拠を処方者の特性で分析すると、臨床看護師トレーニング修了者群の準拠率は有意に高かった。処方者のクラスター効果と交絡因子調整後の標準治療ガイドライン準拠のオッズ比は、臨床看護師トレーニング修了者で6.6（95%信頼区域2.7－17.6）、IMCI（包括的小児疾患管理）トレーニング修了者で2.9（95%信頼区域1.2－6.8）であった。保健所の特性では、準拠に有意に影響する因子は認められなかった。職員らへの自由回答インタビュー結果では、標準治療ガイドライン導入によってもたらされた変化が、特に臨床看護師らに肯定的かつ積極的に受け入れられていた。全体的に、標準治療ガイドラインに関する困難さはほとんど指摘されず、むしろ、標準治療ガイドラインを「困難を解決するために繰り返し参照するもの」としていた。考察 医師を対象とした欧米での先行研究とは異なり、東ティモールのプライマリヘルスケアの現場では、標準治療ガイドラインが肯定的に捉えられていた。これは、標準治療ガイドラインが単独で導入されたのではなく、「Health Policy Framework」の中で、「Basic Package of Health Services」政策を中心に、人材育成政策、医薬品政策、設備配置政策など他の政策やプログラムと相互に関連しながら、現場の人材や設備でも実施可能な内容で開発、普及されたことが重要な促進要因であったと考えられた。東ティモールの経験は、他の物的人的資源不足に悩む地域に対して、プライマリヘルスケアレベルの医師ではない保健従事者に対する標準治療ガイドライン導入の可能性を示唆するものと考える。
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