6-2 なぜなぜ分析の実施例 : 日航機のニアミス(セッション6「人間信頼性」,第14回信頼性シンポジウム報文集)
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概要
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日航機のニアミス(2001.1.31,静岡県焼津沖にて発生)の実例を取り上げ,ヒューマンエラーの分析法の一つである,バリエーションツリー分析を行った.その結果,排除ノードに対する対策を得るためになぜなぜ分析を行い,このような事柄が起きることを防ぐための具体的対策案を提案した.
- 日本信頼性学会の論文
- 2001-11-30
著者
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