ヒューマンファクタ工学の観点からの事例分析 : 消毒用エタノール取り違え事故裁判例から
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概要
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看護師がリー脳症でで入院中の患者の人工呼吸器の加湿用に使用する蒸留水とエタノールとを取り違えたことによって、看護師数名がエタノールを人工呼吸器に補給し、患者が急性アルコール中毒により死亡したという事故が発生した(2000年2月28日〜3月2日)。その事件では3つの判決が下されている(2008年1月30日現在)が、その裁判書から事実を抽出し、ヒューマンファクタ工学の分析手法により分析を加えた。そのヒューマンファクタ工学の分析手法は、実際になされた各行為を時系列で表にした上で、本来あるべき行為との比較をしてズレを特定し、次にそのズレについてなぜなぜ分析で背景要因を要求するというものである。鉄道総研により提唱された。分析の結果、6つの逸脱が明らかとなり、そのうち4つは逸脱意図のない違反であった。
著者
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