麻酔器の人工呼吸用呼気弁の動作不良により回路内圧が急激に上昇した１症例
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概要
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脊椎手術の麻酔中に, 麻酔器の突然の故障により急激に回路内圧が上昇した症例を経験した. 本麻酔器は麻酔器メーカーによる点検, 麻酔科医による始業点検でとくに問題は認められなかった. 今回の事故の原因である電気制御障害は突然発生するため, 始業点検で発見できない可能性があり注意を要する.
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日本臨床麻酔学会 | 論文
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